zaburzenia erekcji

20 PLN

E-konsultacja lekarska na podstawie formularza medycznego. Informacje potrzebne do utworzenia dokumentacji medycznej.

Odpowiedz na pytania

Wpisz nazwy leków oraz wybierz ich ilość opakowań

Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *

Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? *

Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **

Czy dolegliwości były konsultowane podczas stacjonarnej konsultacji lekarskiej? *

Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *

Proszę szczegółowo opisać wszystkie występujące dolegliwości *

Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, historia choroby *

Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *

Jeżeli posiadasz dokumentację medyczną to prosimy o dołączenie.

2 Uzupełnij swoje dane

Uzupełnij swoje dane osobowe

3 Zgody

Zaznacz wymagane zgody

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuję Regulamin serwisu oraz Politykę Prywatności serwisu oraz ich postanowienia (dostępne w menu u góry). *

Potwierdzam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i należą do mnie. Jestem świadomy/a, że numer telefonu oraz e-mail zostaną przypisane do moich danych osobowych i nie zostaną ponownie podane podczas e-konsultacji innego Pacjenta. *

Potwierdzam, że nie zataiłam/em żadnych informacji medycznych. *

Wyrażam zgodę na świadczenie zdrowotne udzielane przez Medspan Centrum Medyczne w formie telemedycznej. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami udzielania świadczeń telemedycznych dostępnymi w menu u góry. *

Wyrażam zgodę na rozpoczęcie realizacji usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy, o którym mowa w art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta. Oświadczam, iż zostałam/em pouczony o utracie prawa do odstąpienia od umowy, jeżeli Administrator wykonał w pełni usługę za wyraźną zgodą konsumenta przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. *

4 Płatność

Dodaj kod rabatowy

Dodaj kod

Koszt:

20,00 zł

Wybierz odpowiednią dla siebie formę płatności

Płatność online z PayU

Kupuję z obowiązkiem zapłaty